Header

Вопросы по обязательному медицинскому страхованию

На вопросы о Федеральном законе "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" отвечает Директор филиала СКФОМС в городе-курорте Пятигорск Галина Ивановна Анкина.

- С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», что важно знать гражданам, проживающим на территории Ставропольского края в этой связи?

Очень хотелось бы, чтобы граждане, проживающие на территории Ставропольского края, осознали серьезность перемен,  тем более что эти перемены направлены на защиту каждого застрахованного  в рамках ОМС, на расширение прав каждого из нас, которые желательно знать.  К сожалению, часто наши проблемы и случаются как раз по той причине, что граждане не знают этих самых прав.

 

            Итак, согласно Федеральному закону с первого мая 2011 года началась выдача гражданам Российской Федерации полиса ОМС единого образца, которая продлится до 01.01.2014 года. В отличие от предыдущего этот документ будет единый для жителей всех субъектов Российской Федерации. Сразу оговорюсь, имеющиеся у застрахованных лиц полисы ОМС, выданные до 01.01.2011, не зависимо от срока его действия, продолжают иметь юридическую силу вплоть до 01.01.2014. В первую очередь новый полис ОМС желательно получить гражданам, у которых пришли в негодность полисы ОМС старого образца, либо тем лицам, у которых по какой-либо причине нет полиса ОМС.

     В новом полисе ОМС отсутствует строка о месте работы. В нем будет указана только выбранная Вами страховая медицинская организация (СМО), которой именно Вы доверяете защиту своих прав  на получение качественной бесплатной медицинской помощи, а не работодатель. Таким образом, если у Вас не появилось желание заменить СМО, которая выдавала Вам полис ОМС ранее, Вы можете получать медицинские услуги по имеющемуся у Вас полису ОМС вплоть до 01.01.2014. В том случае если Вы решили поменять СМО по каким-либо причинам, необходимо сделать свой выбор и обратиться в выбранную Вами компанию за получением нового полиса, но нужно понимать, что данный выбор Вы можете сделать лишь один раз в год.

-         А из каких СМО выбирать?

В настоящее время на территории Ставропольского края осуществляет деятельность в системе ОМС  две СМО:

  • ОАО МСК «ЭМЭСК»
  • ЗАО МСК «Солидарность для жизни» филиал в Ставропольском крае.

                Эти СМО не первый год работают на страховом рынке. Поэтому застрахованные граждане, которые имеют полис ОМС одной из этих СМО и не собираются менять ее, могут по-прежнему пользоваться полисами ОМС старого образца. Тем же, кто решил сменить СМО, необходимо прийти в выбранную СМО и написать заявление о ее выборе. Делать это надо один раз в год не позднее первого ноября, но            есть случаи, которые позволяют делать это чаще: если Вы переехали из одного субъекта Российской Федерации в другой; сменили фамилию, имя, отчество, дату рождения; если СМО прекратила свою деятельность.

-         Допустим, гражданин  решил  не  менять СМО, срок действия его полиса ОМС обозначен до 2013 года. Что гражданину надо делать, чтобы в медицинских организациях ему не отказали в помощи?

-         И  в  Вашем  случае,  и когда срок действия полиса ОМС истек, Вам не имеют право отказать в медицинской помощи. Что же касается обмена полиса ОМС, то здесь все просто: если Вы не собираетесь менять СМО, то Вы автоматически остаетесь застрахованным в этой СМО. Если Вы решите обменять старый полис ОМС, Вы обращаетесь с заявлением в СМО. Далее – обратите внимание! -  Вам выдадут «временное свидетельство». Этот документ месячного срока действия (именно в течение этого периода длится оформление нового полиса ОМС) имеет такую же юридическую силу, как и полис ОМС.

                Если же Вы сделали выбор в пользу другой СМО, то, написав заявление о выборе этой СМО, вы также сначала получите временное свидетельство, а позже полис ОМС единого образца.

-                    На что могут рассчитывать гости нашего города,  которым   понадобится медицинская помощь, и наоборот, нашим жителям, которые, отправившись за пределы края, заболели и забыли взять с собой полис ОМС?

-         Полис  ОМС  является   документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным лицом, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования и обеспечить застрахованного полисом ОМС.

Полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Неправомерен также и отказ в предоставлении медицинской помощи и по полису ОМС выданному лицам, застрахованным до дня вступления Федерального закона, т.е. до 01.01.2011.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис  или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, к медицинским организациям, отказавшим в оказании медицинской помощи, будут применяться соответствующие санкции.

Еще   раз   обращаю  внимание  на  то, что, даже если Вы забыли полис ОМС, оказавшись за пределами Ставропольского края, и Вам требуется медицинская помощь, обращайтесь в фонд обязательного медицинского страхования на той территории, где Вы оказались, или позвоните в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования, по телефону горячей линии: (8652) 94-11-35 или к нам, в Пятигорский филиал СКФОМС по телефону        97-42-78. А с полисом ОМС единого образца, данные которого будут внесены в единый регистр застрахованных  лиц в рамках ОМС, эти проблемы даже не возникнут.

От некоторых  работающих  граждан  поступают вопросы, что по полисам ОМС действующим до 01.01.2011 в медицинской помощи так же отказывают, кроме того, отказывают и в выдачи листков нетрудоспособности в случае смены места работы и несоответствия сообщенных данных со сведениями  в полисе ОМС. Законно ли это?

Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полисаОМС с истекшим сроком действия в 2011 году, неправомерен.

                Относительно выдачи листков нетрудоспособности в случае смены места работы и несоответствия сообщенных данных со сведениями  в полисе ОМС хочу отметить следующее. С января текущего года СМО не актуализируют сведения о месте работы застрахованного лица, указанные в полисах ОМС, выданных до вступления в силу Федерального закона и являющихся действующими без дополнительной отметки о продлении до замены на полисы единого образца. Полисы ОМС, выдаваемые с 01.01.2011, не включают сведения о месте работы застрахованного лица, а полисы единого образца, которые выдаются с 01.05.2011 не предусматривают возможности отражения этих сведений.  В связи с этим, обращаю Ваше внимание, что полис ОМС является документом,  удостоверяющим право на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не является основанием или обязательным документом для оформления листка нетрудоспособности. Кроме того, в настоящее время полис ОМС не может служить источником информации о месте работы застрахованного лица.  Отсутствие информации о месте работы застрахованного лица в полисе ОМС так же как расхождение между сообщенными Вами сведениями о месте работы и данными, содержащимися в полисе ОМС, не может служить основанием к отказу в выдаче медицинской организацией листка нетрудоспособности и тем более в отказе от предоставления бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

-         Много   возникает  проблем  у  людей,  которые проживают, допустим, в г. Пятигорске, а место регистрации по паспорту в Ипатовском районе. Может ли такая категория застрахованных лиц выбрать медицинскую организацию по месту фактического проживания?

-         Согласно  Федеральному  закону  Вы  имеете  право  прикрепиться для обслуживания в поликлинике по месту фактического проживания, написав заявление на имя главного врача. Точно так же у Вас есть право на выбор участкового врача-терапевта или педиатра. Только не стоит забывать о том, что медицинская организация, врач должны на это дать согласие.

В системе ОМС могут работать частные клиники?

В  новом Федеральном законе предусмотрено право работать в системе ОМС медицинским организациям любой формы собственности, имеющим лицензию на оказание медицинских услуг. Новым Федеральным законом лишь упрощен порядок включения в систему ОМС. Теперь медицинским организациям достаточно направить в СКФОМС уведомление о  включении в систему ОМС до 1 сентября года, предшествующего тому, в котором оно намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС.

                На официальном сайте СКФОМС (www.skfoms.ru) в разделе «Участники системы ОМС» размещена информация о медицинских организациях, СМО, работающих в системе ОМС на территории Ставропольского края. Посетив наш сайт Вы найдете ответы и разъяснения по многим интересующим вопросам, а также поделитесь с нами своими проблемами и замечаниями.

Уважаемые   граждане, еще раз хочу обратить Ваше внимание, что нет необходимости в срочной замене Ваших полисов ОМС на полисы единого образца. При наличии у Вас на руках полиса ОМС действующего на 31 декабря 2010 года, получать новый полис ОМС не нужно. Полисы ОМС являются действующими без дополнительной отметки о продлении, до тех пор, пока Вы не захотите по своему усмотрению сменить страховую медицинскую организацию. Вы можете, как и прежде получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе Российской Федерации по полису ОМС, который имеется у Вас сейчас.

Замена действующих полисов ОМС на полисы ОМС единого образца началась с первого мая 2011 года, и будет проводиться в плановом порядке, в течение нескольких лет. То есть с заменой можно не спешить, поскольку еще длительное время до 2014 года Ваш полис ОМС обеспечит Вам право на получение бесплатной медицинской помощи. 

Вы здесь: Home Вопросы ОМС Вопросы по обязательному медицинскому страхованию